Nella seconda parte dedicata a “La Sicurezza sul Lavoro negli ospedali”, esamineremo altri rischi ai quali sono esposti i lavoratori operanti in ambienti ospedalieri, tra i quali il rumore, il microclima e l’illuminamento, quelli derivanti dalla movimentazione manuale dei pazienti e dei carichi, le radiazioni elettromagnetiche, nonché le relative misure di prevenzione e protezione per la tutela della salute e della sicurezza dei lavoratori, comprese le lavoratrici madri.
Rumore
Il rumore (che può essere genericamente definito come un suono inutile o fastidioso), negli ambienti di lavoro è ormai diventato uno dei problemi più importanti, essendo causa di danno (ipoacusia, sordità) e comporta una delle malattie professionali statisticamente più rilevante.
Gli effetti nocivi che il rumore può causare sull’uomo dipendono da tre fattori:
- intensità del rumore
- frequenza del rumore
- durata nel tempo dell’esposizione al rumore
Questi effetti possono essere distinti in:
- effetti uditivi: vanno ad incidere negativamente a carico dell’organo dell’udito provocando ipoacusia
- effetti extra-uditivi: insonnia, diminuzione della capacità di concentrazione, facile irritabilità, ecc…
Il D.Lgs 81/2008 (artt. 187-198) definisce e regolamenta le procedure per ridurre anche i rischi da rumore negli ambienti di lavoro.
La sua corretta applicazione dovrebbe portare ad una riduzione della sordità da rumore.
I valori limite di esposizione e i valori di azione, in relazione al livello di esposizione giornaliera al rumore e alla pressione acustica di picco, sono fissati a:
- valori limite di esposizione rispettivamente LEX = 87 dB(A) e ppeak = 140 dB(C)
- valori superiori di azione: rispettivamente LEX = 85 dB(A) e ppeak = 137 dB(C)
- valori inferiori di azione: rispettivamente LEX = 80 dB(A) e ppeak = 135 dB(C)
Laddove a causa delle caratteristiche intrinseche della attività lavorativa l’esposizione giornaliera al rumore varia significativamente, da una giornata di lavoro all’altra, è possibile sostituire, ai fini dell’applicazione dei valori limite di esposizione e dei valori di azione, il livello di esposizione giornaliera al rumore con il livello di esposizione settimanale a condizione che:
- il livello di esposizione settimanale al rumore, come dimostrato da rilievi con strumentazione certificata, non ecceda il valore limite di esposizione di 87 dB(A)
- siano adottate le adeguate misure per ridurre al minimo i rischi associati a tali attività
In ambienti ospedalieri o affini, si può riscontrare un esposizione a rumore per coloro che operano principalmente in lavanderie, stirerie, cucine e relative aree di lavaggio e per personale addetto alla manutenzione che utilizza attrezzature rumorose (ad es. trapani) o accede a locali tecnici con rumore elevato (ad es. centrale termiche o gruppi elettrogeni).
Normalmente però in questi ambienti i livelli di esposizione professionale quotidiana rilevati sono inferiori a 85 dB(A), ovvero inferiore al valore superiore di azione.
Microclima
Il microclima è definito da quei fattori ambientali che influenzano gli scambi termici tra soggetto e ambiente negli spazi confinati e che determinano il cosiddetto “benessere termico”. Indispensabile è inoltre la purezza dell’aria.
In particolare il comfort microclimatico è definito dai seguenti parametri:
- temperatura dell’aria
- umidità relativa
- purezza dell’aria
- livello di inquinamento dell’aria
- velocità dell’aria
Esempi di condizioni microclimatiche così come stabilito dal D.P.R. 14.01.1997 e dalla D.C.R. Piemonte 616/2000 sono:
- area di degenza: temperatura invernale non inferiore a 20°C e non inferiore a 22°C per la medicheria/degenze pediatriche, temperatura estiva max 28°C, U.R. 40-60%, ricambi aria/ora 2 v/h, ecc…
- area di diagnosi e cura: tipo blocco operatorio, temperatura 20-24°C, U.R. 40-60%, filtrazione 99,97%, ricambi aria/ora 15 v/h, nei locali annessi temperatura 20-28°C, U.R. 40-60%, filtrazione 99,97%, ricambi aria/ora 6-10 v/h, ecc…
- area servizi generali: tipo uffici, temperatura 18-20°C, U.R. 50% con tolleranza ± 5%, ventilazione 0,1-0,2 m/sec.;
- centrali tecnologiche: temperatura minore di 26°C, U.R. 50%, ecc…
Il comfort è quindi fortemente influenzato anche da una serie di caratteristiche strutturali dell’edificio, all’esposizione, alla rumorosità del contesto ambientale, all’inerzia termica dell’edificio, alla qualità degli infissi, al livello di manutenzione, all’indice di affollamento, ecc.
Nei casi in cui non sia possibile attuare tutte o in parte le condizioni sopra riportate, è possibile ricorrere alla ventilazione: l’ideale sarebbe il condizionamento generale dell’ambiente di lavoro, cosa non sempre praticabile quando si è in presenza di notevoli fonti di calore. In casi eccezionali si può presentare ricorso ad una ventilazione localizzata.
Nel caso di situazioni termiche elevate, è possibile adottare misure di carattere preventive che vanno individuate anche nell’organizzazione del lavoro (pause, periodi di riposo, ecc.).
Illuminazione
Il grado d’illuminazione influisce sulla fatica visiva, sull’attività in generale, sulla sicurezza e sul benessere delle persone: è indispensabile pertanto che soddisfi le specifiche esigenze degli operatori in relazione alle attività da loro svolte.
Gli obbiettivi da perseguire sono:
- una piacevole varietà di luminanze e di colori per contribuire al benessere degli occupanti e alla riduzione dello stress da lavoro
- un’adeguata luminosità dello spazio in modo che si possano percepire con chiarezza gli oggetti
- condizioni di sicurezza e di facilità di movimento
È sempre preferibile sfruttare l’illuminazione naturale e solo quando ciò non è possibile ricorrere, come completamento o in totale sostituzione, all’illuminazione artificiale.
Esempi di illuminamento artificiale degli ambienti di lavoro in ambito ospedaliero (da Microclima, aerazione e illuminazione nei luoghi di lavoro ISPESL 1/06/2006):
- ambulatorio = 300 lx
- e.d. = 500 lux
- cucine = 500 lx
- degenze in genere = 300 lx
- depositi, magazzini, archivi = 100-200 lx
- dialisi = 500 lx
- disimpegni = 200 lx
- farmacia = 500-1.000 lx
- locale travaglio = 300 lx
- locali riunioni (<100 posti) = 500 lx
- reparti diagnostica = 300-1.000 lx
- rianimazione e terapia intensiva = 1.000 lx
- sala parto = 1.000 lx
- sale operatorie = 1.000 lx
- servizi igienico-sanitari = 80-200 lx
- soggiorni = 100-200 lx
- sterilizzazione, disinfezione = 300 lx
- terapie fisiche = 100-300 lx
- uffici, box-ufficio singoli e open space = 300-750 lx.
Un’attenta progettazione del layout illuminotecnico nonché la scelta di appropriati corpi illuminanti per l’illuminazione artificiale degli ambienti di lavoro costituisce una misura preventiva fondamentale per garantire una corretta illuminazione in tutti i suddetti luoghi all’interno di una struttura ospedaliera.
E’ altrettanto importante effettuare nel tempio una regolare manutenzione sui corpi illuminanti per garantire una resa costante dell’illuminazione artificiale.
Infine anche l’utilizzo di idonee schermature (ad es. tendaggi) consente di evitare fenomeni di eccessiva illuminazione proveniente dalle finestre che possono costituire rischi da abbagliamento e riflessi.
Radiazioni ionizzanti e non ionizzanti
Un rischio fisico importante nel settore sanitario è quello d’esposizione a radiazioni ionizzanti e non ionizzanti, utilizzate per una prolungata e non protetta attività a scopo diagnostico, terapeutico o di disinfezione.
Le radiazioni ionizzanti sono delle particelle e delle onde elettromagnetiche dotate di potere altamente penetrante nella materia e ciò permette alle radiazioni di far saltare da un atomo all’altro gli elettroni che incontrano nel loro percorso.
In tal modo gli atomi, urtati dalle radiazioni, perdono la loro neutralità (che consiste nell’avere un uguale numero di protoni e di elettroni) e si caricano elettricamente, ionizzandosi. L’esposizione può determinare gravi danni fino alla morte cellulare.
Le radiazioni ionizzanti sono: raggi a, raggi b, raggi g, raggi x, raggi cosmici, radon.
L’esposizione può essere ridotta basandosi su tre fattori fondamentali in radioprotezione:
- distanza: maggiore è la distanza dalla sorgente di radiazione, minore è l’esposizione
- tempo: meno tempo si trascorre vicino alla fonte di radiazione, minore è l’esposizione
- protezioni: il tipo di protezione personale da usarsi dipende dal tipo di radiazioni emesse dalla sorgente.
Per garantire condizioni di sicurezza e di tutela della salute dei lavoratori è necessario adottare le seguenti misure:
- sorveglianza fisica affidata agli esperti qualificati che sulla base della valutazione del rischio predispongono la delimitazione delle zone lavorative a rischio, il controllo e l’esame dei mezzi di protezione, la valutazione delle esposizioni, ecc.
- sorveglianza medica affidata al Medico Autorizzato (categoria A e B) per l’e esecuzione di visite mediche, indagini specialistiche e di laboratorio, provvedimenti e disposizioni sanitarie, ecc. e al Medico Competente (categoria B). Sono classificati in categoria A i lavoratori esposti che, sono suscettibili di un’esposizione superiore, in un anno solare, ad uno dei seguenti valori:
- 6 mSv per esposizione globale o di equivalente di dose efficace
- 3/10 di uno qualsiasi dei limiti di dose fissati per il cristallino, la pelle, le mani e gli avambracci, piedi e caviglie
Sono invece classificati in categoria B i lavoratori esposti non classificati in categoria A.
Le radiazioni non ionizzanti, sono quelle radiazioni elettromagnetiche il cui meccanismo di interazione con la materia non consiste nella ionizzazione.
Le radiazioni non ionizzanti sono generalmente prodotte da elettrodomestici, telefoni cellulari, tralicci, elettrodotti e in ambito ospedaliero sono prodotte da apparecchiature di terapia fisico-riabilitativa generanti radiofrequenze (marconi terapia), laser e microonde (radar terapia) e da apparecchiature a raggi ultravioletti (lampade germicide, apparecchi per fototerapia – malattie della pelle, ittero neo-natale e per indurimento di gessi in ortopedia e resine in odontoiatria).
Il personale addetto è opportuno che limiti la sosta e i tempi di permanenza nelle aree dove sono in funzione tali apparecchiature, oltre ad usare i D.P.I.
Si deve precisare inoltre che non tutto l’elettromagnetismo è uguale. Va distinto quello a basse frequenze da quello ad alte frequenze.
In entrambi i casi si produce una corrente elettrica nei tessuti ma l’incidenza come causa di tumori è diversa.
Trattandosi di radiazioni non ionizzanti, l’energia non è comunque tale da provocare mutazioni genetiche nel Dna.
Le basse frequenze sono emesse normalmente da tralicci, elettrodotti, cabine elettriche di trasformazione.
Tra i sintomi dovuti all’elettrosmog a intensità superiori ai 100 microtesla, l’elettromagnetismo induce malessere, mal di testa e brividi. Nelle abitazioni l’intensità dell’elettromagnetismo non supera i 0,2 microtesla anche se nulla può ancora essere detto sugli effetti sulla salute dopo lunghi periodi di esposizione.
Le alte frequenze sono invece emesse normalmente dai telefoni cellulari, da antenne e ripetitori di segnali radio.
E’ stata analizzata la possibilità che l’uso dei telefoni cellulari, e delle radiazioni che derivano dal suo funzionamento, siano causa dell’insorgere di tumori del cervello (nella zona del cranio dove si poggia il telefonino).
Dubbi e paure sono però state smentite da ricerche e studi compiuti nel 2000 e nel 2001 (National Cancer Institute ed altri studi). Il numero di studi però è ancora insufficiente per avvalorare una tesi piuttosto che un’altra. Per quanto riguarda le radiazioni prodotte dalle antenne e dai ripetitori, le prime ricerche tendono a minimizzare il loro impatto sulla salute in quanto le radiazioni calano rapidamente con l’allontanarsi dalla fonte che le genera.
Laser
Il laser è incluso fra le sorgenti di radiazione non ionizzante e per il suo impiego massiccio e diffuso ormai a tutti i livelli della sperimentazione scientifica, merita senz’altro una considerazione particolare.
Laser è il noto acronimo per Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, il processo fisico che sta dietro alla radiazione elettromagnetica intensa, coerente e direzionale che può essere ultravioletta (200 – 400 nm ), visibile (400 – 700 nm), o infrarossa (700 nm – 300 mm).
I rischi connessi all’uso del laser sono sia quelli relativi alle caratteristiche intrinseche del fascio, sia quelli derivanti dalle apparecchiature che permettono di creare e mantenere questo tipo di radiazione.
I danni conseguenti all’esposizione alle radiazioni emesse dai laser sono fondamentalmente legati all’effetto termico e interessano principalmente l’occhio e la cute.
Gli effetti oculari dipendono dalla lunghezza d’onda della radiazione emessa:
• le radiazioni emesse nello spettro visibile sono assorbite elettivamente dall’epitelio pigmentato retinico e possono provocare ustioni corioretiniche (effetto che è utilizzato anche a scopo terapeutico in oculistica nel trattamento di rotture retiniche o di lesioni corioretiniche);
• le radiazioni nel campo dell’infrarosso e dell’ultravioletto sono assorbite dagli annessi, dalla cornea, dal cristallino e dal corpo vitreo dove possono dare origine ad opacizzazioni.
A carico della cute i danni vanno dall’eritema, alla bolla fino alla carbonizzazione del tessuto.
Occorre poi tenere presente che un laser necessita di alimentazione elettrica, con tutti i pericoli conseguenti, connessi con le apparecchiature di potenza elevata.
Secondo l’American National Standard Institute ANSI Z136.1-1976, i laser sono classificati in 4 classi di pericolosità crescente.
Tutti i laser in commercio devono portare indicazione della classe di appartenenza, in modo da poter essere utilizzati in sicurezza.
Le quattro classi “standard” sono comunque le seguenti:
CLASSE 1 – Exempt Laser
Il fascio laser è considerato innocuo in qualsiasi condizione d’uso. Questo perché la radiazione emessa è sempre al disotto degli standard massimi consentiti (MPE, Massima Esposizione Permessa).
CLASSE 2 – Low-Power, Visible, Continuous-Wave Laser
I laser in questa classe possono emettere radiazione pericolosa, tuttavia la loro potenza è sufficientemente bassa da consentire, con una azione di riflesso, di evitare esposizioni inattese. Questo non esclude la possibilità di riportare danni nel caso di esposizione prolungata (‘prolungata’ qui significa maggiore di 0,25 secondi, tempo entro il quale si ha riflesso incondizionato). Sono compresi in questa classe solo i laser ad emissione continua e nel visibile, con potenza ≤ 1 mW.
CLASSE 3A – Medium Power Laser
I laser con emissione nel visibile e una potenza in uscita fino a 5mW per i laser in continua, o 5 volte il limite di classe 2 per i laser a impulsi ripetuti o a scanning. Possono emettere radiazioni sia nel campo del visibile che in quello del non visibile e i loro fasci non sono pericolosi se osservati direttamente in maniera non continua, mentre lo possono diventare se si utilizzano strumenti che amplificano e concentrano il fascio ottico (quali microscopi, binocoli, ecc.)
CLASSE 3B – Medium Power Laser
I laser di classe 3B hanno potenze medie comprese tra i limiti della classe 3A e 500 mW. I laser di classe 3B sono pericolosi per gli occhi se non protetti e possono essere pericolosi per la pelle; anche le riflessioni diffuse da questi sistemi possono essere pericolosi.
CLASSE 4 – High Power Laser
Sono i laser più pericolosi in quanto, oltre ad avere una potenza tale da causare seri danni ad occhi e pelle anche se il fascio è diffuso, possono costituire un potenziale rischio di incendio, causare fuoruscita di materiale tossico e spesso il voltaggio e l’amperaggio di alimentazione sono pericolosamente elevati.
Molti tipi di laser sono contenuti in strutture chiuse; in questo caso, la loro pericolosità viene calcolata sulla base della radiazione effettivamente visibile all’esterno della struttura stessa. Naturalmente il sistema deve essere protetto contro gli accessi accidentali, da parte di personale non autorizzato, durante il funzionamento dell’apparecchiatura.
Risonanza magnetica
La Risonanza Magnetica Nucleare è quella tecnica radiologica che, utilizzando proprietà di alcuni nuclei atomici di emettere radiazioni elettromagnetiche, fornisce immagini di sezioni trasverse dell’organismo umano secondo una rappresentazione morfologica della distribuzione dell’acqua (atomi idrogenoidi).
Da un punto di vista tecnico può comportare rischi la fase di:
- approvvigionamento periodico di criogeno (rabbocco effettuato da ditta specializzata). In questa delicata fase il personale non addetto resterà a debita distanza di sicurezza (gli operai della squadra di manutenzione provvederanno a transennare il percorso). Infatti, in caso di fuoriuscita, il criogeno (che si trova ad una temperatura di -273°C) potrebbe provocare ustioni e/o l’asfissia dei presenti
È inoltre necessario adottare le seguenti precauzioni:
- da parte degli operatori: Medici e Tecnici addetti devono controllare che nei taschini dei camici non vi siano presenti forbici, penne biro, clips, monete, ecc., che potrebbero deformare il campo magnetico alterando il segnale, essere “trascinati” all’interno del magnete (gantry) e/o colpire il capo del paziente; personale di manutenzione deve utilizzare esclusivamente attrezzi speciali amagnetici (dal colore ramato); personale ausiliario deve utilizzare attrezzi testati per garantire l’assenza di parti ferromagnetiche e non deve usare prodotti a base di cera sulla chiambrana della porta di accesso al sito, ecc…
- verso i pazienti: si devono escludere da analisi RM persone portatrici di pace-maker, di protesi dotate di circuiti elettronici, preparati intracranici o comunque posizionati in prossimità di strutture anatomiche vitali, clips vascolari o schegge in materiali ferromagnetici. Sarà comunque il medico a valutare caso per caso, tutti gli elementi che possono concorrere alla controindicazione all’esame
La sorveglianza fisica del personale esposto e dei locali è effettuata dal Fisico Responsabile.
Movimentazione manuale
In ambiente ospedaliero la movimentazione più frequente consiste nella movimentazione dei pazienti, dei carichi, e nelle operazioni di traino e spinta.
Movimentazione manuale dei pazienti
La movimentazione manuale dei pazienti rappresenta una delle frequenti cause di disturbi acuti e cronici del rachide tra coloro che devono assistere persone malate; gli infermieri sono una delle categorie professionali più colpite, già nei primi anni di lavoro, da patologie alla colonna vertebrale.
Le metodologie di trasferimento possono variare in relazione all’entità/ tipologia della disabilità del paziente, quest’ultimo può essere suddiviso in due categorie:
– paziente collaborante, il paziente può sfruttare una residua capacità di movimento;
– paziente non o scarsamente collaborante, il paziente non può aiutare il movimento né con gli arti superiori, né con gli arti inferiori.
Le misure di prevenzione da adottare per ridurre l’entità del rischio sono essenzialmente rappresentate da:
- Formazione e corsi di addestramento per il personale infermieristico per apprendere le corrette modalità di sollevamento
- utilizzo di specifiche attrezzature per il sollevamento dei pazienti, quali ad esempio:
- traversa che permette di muovere il paziente nel letto senza avvicinarsi troppo, stando in ginocchio o in piedi;
- trapezio (o balcanica) che permette al paziente di collaborare durante gli spostamenti nel letto;
- tavola di trasferimento che è usata per far scivolare il paziente da una superficie all’altra;
- sollevatore meccanico che agisce sollevando il paziente sistemato in una robusta imbracatura.
Per valutare puntualmente l’entità del rischio a cui sono esposti gli operatori viene normalmente utilizzato il metodo MAPO (Movimentazione e Assistenza Pazienti Ospedalizzati) il quale permette di dare una valutazione quantitativa del livello di rischio degli operatori sanitari, accertando diversi livelli di rischio in funzione delle condizioni ambientali presenti nella struttura in esame.
L’utilizzo del metodo MAPO per le strutture di ricovero di pazienti parzialmente autosufficienti o non autosufficienti si presta per ricavare un indicatore specifico del rischio per la complessa interrelazione tra i fattori ambientali e gli strumenti di ausilio alla movimentazione adottati.
Movimentazione manuale dei carichi
La movimentazione manuale di un carico (MMC) può costituire un rischio dorso-lombare nei casi in cui “il carico sia troppo pesante, sia ingombrante o difficile da afferrare, sia in equilibrio instabile o sia collocato in una posizione tale per cui deve essere tenuto o maneggiato ad una certa distanza dal tronco”.
In strutture ospedaliere il rischio di MMC, comprese le azioni di traino e spinta, si riferisce ad attività di supporto riguardanti l’immagazzinamento e la distribuzione di farmaci, di altri materiali sanitari e vari (confezioni di farmaci, flaconi, lenzuola, contenitori per ferri chirurgici, materassi, stampati ecc), la movimentazione di attrezzature diagnostiche, letti ecc..
Per identificare l’entità e quindi l’indice di rischio durante le attività di MMC possono essere utilizzate diverse tipologie di valutazione specifiche, tra le quali le più diffuse sono rappresentata dal METODO NIOSH e dal METODO SNOOK e CIRIELLO.
Se la movimentazione manuale di un carico ad opera di un lavoratore non può essere evitata, occorre tuttavia adottare alcune misure preventive in modo che essa sia quanto più possibile sicura e sana.
Le principali e possibili misure di prevenzione da adottare sono:
- un’adeguata formazione ed addestramento relativamente alle corrette procedure di movimentazione, alle posture e all’utilizzo delle attrezzature di supporto.
- specifiche procedure di movimentazione manuale dei carichi
- sorveglianza sanitaria.
In particolare la sorveglianza sanitaria costituisce una tutela fondamentale per i lavoratori esposti a tale tipologia di rischio, in quanto il medico competente, in base a quanto emerso dalle analisi specifiche per la MMC, stabilisce il protocollo di sorveglianza sanitaria definendo la periodicità delle visite (semestrali, annuali, biennali).
A conclusione della visita medica e degli eventuali accertamenti strumentali e specialistici (Ortopedico e/o Fisiatra), il Medico Competente è così in grado di esprimere il giudizio di idoneità alla mansione specifica per ciascun lavoratore.
Per quanto riguarda la movimentazione manuale di carichi la prescrizione del Medico potrà riferirsi al massimo carico sollevabile ad esempio: “Idoneo con la seguente prescrizione: esclusione da movimentazione manuale di carichi >10 Kg.”; oppure, nel caso di reparti in cui sia stata effettuata la valutazione del rischio secondo l’indicazione EPM (pertanto con l’indice MAPO): “Idoneo con la seguente prescrizione: esclusione dai reparti con indice MAPO > 5.”
Inoltre, sarà compito del Medico consigliare modificazioni delle abitudini di vita corresponsabili della sintomatologia dolorosa.
Infortuni
Gli infortuni sono un evento dannoso la cui causa agisce in un tempo breve e concentrato. Sono infortuni professionali se si verificano durante un turno di lavoro: “la causa dell’infortunio deve aver agito mentre il soggetto o si trova sul luogo di lavoro oppure sta compiendo un’azione correlata al lavoro stesso”.
In ambiente ospedaliero gli infortuni sul lavoro costituiscono un fenomeno non trascurabile e possono avere cause molteplici.
Le più comuni cause di infortunio sono costituite da cadute, urti, tagli o punture e da un non corretto utilizzo dei dispositivi di protezione individuale forniti dall’azienda ospedaliera, o dei dispositivi medici (apparecchiature elettromedicali) e delle macchine/attrezzature.
Si osserva inoltre che gli eventi più gravi sono normalmente quelli legati all’uso dei veicoli, che però rappresentano perlopiù causa di infortuni “in itinere” e non sul luogo di lavoro.
Infine si segnala il problema di atti violenti per il quale occorre specificare che molte volte questi sono involontari in quanto dipendenti dall’insufficiente autocontrollo dei pazienti riconducibile a specifiche patologie .
La prevenzione in tal caso si attua attraverso la tempestiva identificazione delle patologie dei pazienti che possono assumere involontari comportamenti aggressivi (pazienti psichiatrici, etilisti, ecc.) e attraverso una sempre migliore pianificazione dell’assistenza, in modo da ridurre o ancor meglio eliminare i motivi di attrito tra operatori sanitari e pubblico.
